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“日间手术”想说爱你可真不容易!

时间:2019-06-07 18:08来源:未知 作者:admin 点击:
【导读】生了病需住院手术,却没有床位,患者一等十天半个月,这在很多大医院常见。近来,一种既可以缩短患者等待手术时间,又能大大加快医院床位周转率的日间手术模式,在许

  【导读】生了病需住院手术,却没有床位,患者一等十天半个月,这在很多大医院常见。近来,一种既可以缩短患者等待手术时间,又能大大加快医院床位周转率的“日间手术”模式,在许多地方开始悄然推广。6月12日15时,患者老李(中)在医务人员的搀扶下走出北京朝阳医院门诊手术室,完成了日间手术。老李患有黄斑变性,需要玻璃体腔内注射治疗。当天上午8时,老李来到医院门诊手术室,接受术前检查,10时25分走进手术室,10时43分做完手术,回到日间手术病房,进行术后观察。医生查房后,老李获准回家。

  所谓“日间手术”,就是将手术候台时间缩短,让患者在24小时完成入院、检查、手术、出院全过程。传统手术模式,从入院到康复出院通常需要数天时间,随着医学的发展,病人对医疗质量要求不断提高,另外社会对于医疗成本控制的需求日益增加,近几十年来日间手术作为一种新兴的医疗模式受到越来越广泛的推崇,即手术病人当日入院手术、手术当日出院。根据2003年国际日间手术协会(International Association forAmbulatory Surgery, IAAS)的提议,日间手术(AmbulatorySurgery)定义为:病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。

  20世纪初,英国苏格兰格拉斯哥儿童医院小儿外科医师James Nichol提出:选择一定适应症的病人,可在1个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复(一般为数小时)并办理出院,病人可不在医院过夜,并于1909年在《英国医学杂志》率先报道了7000例经日间手术治疗成功的儿科病例。该研究认为这种日间手术模式,病人满意度与住院手术相似,此举开创日间手术先河。随后这一模式被欧美等国家广泛接受并推广。2003年,美国日间手术占所有外科手术的83.5%,在英国这一数字为62.5%,2006年,美国约有5300万人接受了日间手术治疗。

  日间手术在我国以港澳、台湾地区开展最好。在香港,2003年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。我国内地日间手术起步较晚,初期开展日间手术的医院大多是为了在现有规模下有效提高自身医疗效率、降低平均住院日,在学习国际经验的基础上自发开展日间手术。据文献报道,武汉儿童医院从2001年开始针对儿童的4个病种实施日间手术,上海第一人民医院从2002年开始实施日间手术,上海仁济医院从2005年开始开展日间手术,北京同仁医院和四川华西医院均从2009年10月开始实施日间手术。目前部分日间手术开展较成熟的医院日间手术占择期手术比例已达25%左右,自2005年以来,部分医院也开始陆续修建独立的日间手术中心。

  但是严格地讲,内地真正的专业日间手术中心很少,主要在床位比较紧张的大医院,以各科的门诊手术室为基础发展而成,其中普通外科和儿科为开展最多的科室。

  目前,可开展日间手术的种类已超过1000种,涵盖了近60%的外科手术类型,包括疝修补术、乳腺切除重建术、腺样体切除术、关节置换术、白内障手术等,涉及普通外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。

  在国外,日间手术通常在综合医院机构、医院所在地的自备中心、独立的自备中心或设在医生办公室的日间手术中心进行开展。国内多以“分散收治、分散管理”、“统一收治、分散管理”或“统一收治、统一管理”三类方式开展。开展日间手术应具备一定的基础硬件条件,如接待室、术前评估室、管理办公室、术前术后病房区域、手术室、相关设备(如麻醉、复苏抢救设备等)和等候休息室等,另外,日间手术还要求有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作,也需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访,并保证24小时急救体制。

  日间手术中心工作的一般流程为:(1)在门诊选择适宜日间手术的病人;(2)在门诊进行术前检查;(3)术前评估,包括:评估病人的一般状况和麻醉的适宜性和告知病人日间手术的注意事项等;(4)通知入院;(5)手术;(6)出院,包括:评估病人是否符合出院标准,确保病人及家属掌握术后的注意事项,并提供书面的注意事项指引、术后随访的安排;(7)术后支持:提供术后24小时的支持,保证随访电话畅通。

  日间手术围手术期手术死亡率约1/66500,具有较高地安全系数,且感染并发症的发生率明显低于住院病人。但日间手术的安全开展必须具备良好地设备条件、合格规范地日间手术团队及体制以保障医疗安全,并通过相应地规范性文件和临床路径以明确进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等,从而避免了潜在的安全隐患。

  对医院来说,接受“日间手术”的患者住院时间短、费用少,岂不吃亏?无锡市第二人民医院是我省三级大医院中,开展“日间手术”项目最多的三甲医院,“医院其实并不吃亏,患者住院时间短,可以腾出床位收更多病人。”无锡市第二人民医院普外科副主任孙晓光说,比如胆结石手术,过去平均住院7天花费2万元,患者自掏4000元;如今患者只住一天院,花费1万元,自掏2000元。过去患者住院时间长用药多,医院有效益,如今药品都实行“零差率”销售,医院用药多不赚钱,住院久了反而影响病床周转率。孙晓光说,再比如白内障患者,过去至少要等两个月才能做到手术,等不及就会流失到其他医院。如今实施“日间手术”后,患者等待两周就有床位了。“以后还可能进一步缩短,这样病房使用率大大提高,解决患者住院难的同时,也提高了医院效率。”

  开展“日间手术”是国际趋势。无锡市第二人民医院医务处张永敏处长谈到,发达国家近年来竞相推广这种模式,目前欧美发达国家约有40%—50%的手术是在“日间手术”中心完成的,新加坡“日间手术”比例更高达60%,国内这方面还有很大潜力可挖。

  目前,南京开展“日间手术”的三甲大医院并不多,即使有,也仅开展几个病种。南京一家三甲大医院外科主任表示,“日间手术”对医疗质量有较高要求,患者术前术后观察时间相对较短,目前医患矛盾多发,怕手术后患者回家不安全。因此,开展“日间手术”必须谨慎,目前只能开展一些手术风险性较低、技术已成熟的慢性手术,以后可能会慢慢增多。

  如果患者入院前在门诊做完所有检查,入院立即做手术则从容得多。但在门诊做检查全是自费,有的地方医保不予报销。对于许多参加医保的老年患者而言,多住几天院没关系,自费到门诊检查则不愿意。因此,推广“日间手术”,医保政策需跟上。

  此外,“日间手术”虽然方便了患者,对医生来说反而加重了负担,因为每例手术医生往往要写十几页的病历文书,如果一天做10台白内障手术的线多页。这也对“日间手术”大量开展形成掣肘。

  日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低,很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。江苏无锡的王奶奶患有老年性白内障,医生建议做日间手术,一天内完成手术出院。出院时,她本应只需支付20%的费用,其余80%走医保。但是,由于医保信息结算系统未到位,费用一时无法结算。

  上海日间手术管理专委会主任委员、申康医疗事业部主任赵蓉分析,手术费用是总体花费的大头,日间手术节省的只是住院的床位费和护理费。一些患者在病情稳定后本可当天出院,但由于要享受较“划算”的报销比例,不得不在医院多住几天。

  徐州医保中心医疗服务管理科科长李岿介绍,日间手术纳入医保结算方式有两种:一是检查费用作为日间手术费用的一部分,按照住院待遇结算;二是实行打包付费,将门诊检查费用和手术费用纳入总额结算。国办《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,要在规范日间手术基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。然而,医保部门认为,日间手术不能随意“开口子”,需要严格评估测算。例如,像包皮环切、麦粒肿这样简单的门诊手术,如果混进来纳入日间手术,不是节省费用,反而是浪费医保资金。

  国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉介绍,日间手术的推广需要政府各相关部门密切配合,尤其是要推动医疗、医药、医保“三医联动”。今后,国家将启动三级医院日间手术试点工作,通过试点不断总结经验,最终形成国家政策加以推广。日间手术的发展离不开医保部门支持。例如,英国日间手术的单病种付费比其他类型手术支付更优惠;法国有55种手术只有通过日间手术才能报销;比利时日间手术的住院费用是医保强制覆盖项目,其基础建设和维护由政府单独拨款。

  在美国,日间手术大多在独立的日间手术中心完成。从管理者角度看,“集中收,集中治”是日间手术较理想的管理模式,不仅流程上较顺畅,也便于管理。但受制于硬件设施,国内大部分医院仍采取“分散收,分散治”的模式。

  中国日间手术合作联盟主席张振忠认为,联盟在发展会员时,将独立日间手术中心作为一个基本条件。医院必须有独立手术室、专用病房和专门医务人员,集中收治,集中管理,这样才能保证日间手术安全。在满足硬件的前提下,日间手术量占医院择期手术量不低于5%。目前,我国拥有独立日间手术中心的医院约为300家。他提出,日间手术的发展应分步走,形成不同类型的发展模式。有独立日间手术中心的医院是A类成员单位;没有独立病房但按日间手术中心管理运营的医院,属于B类成员单位;达到以上标准,可以作为观察员单位。联盟通过设立成员单位标准,带动全国日间手术的发展。

  国际日间手术学会一位专家指出,日间手术中心最好的形式是隶属于医院的一个独立单元,不仅有专门的医生、护士、麻醉师等,还有独立的病房、手术室甚至洗衣间。这样一来,不仅可以保证日间手术患者优先治疗,也能恰当地安排医生和麻醉师的时间。如果日间手术中心只是从其他科室辟出来几张床位,很难保障日间手术患者的优先治疗权。他认为,在欧洲各国,日间手术中心大多隶属于医院,美国和澳大利亚还有大量独立的私人日间手术中心。无论以哪种形式存在,日间手术单元都需要有专用的病房和手术室。中华护理学会手术室专业委员会主任委员郭莉说,日间手术不应跟择期手术混在一起。但是,在很多医院,日间手术都是临时加的,由于没有提前预约,只能排到晚上,变成夜间手术,患者想不过夜都不行。因此,日间手术应该走单独的管理流程。

  2017年4月21日,在低调运营半年后,位于上海浦东新区的国内首家独立日间手术机构优仕美地医疗正式运营,积极探索落地中国的本土化之路。上海市卫计委副巡视员许速表示,在健康中国2030的整体规划指引下,在分级诊疗的大趋势中,日间手术的发展是一种有益的补充与探索,可以满足患者不同维度、不同层次的多元化需求。中欧国际工商学院蔡江南教授表示,医生专家来做的医疗,往往是有自己专业背景,更注重医学本身的发展规律,整个模式以病人为中心会做的更好,再和投资人的力量能够很好地结合起来,这样的医疗它的生命力可持续性会更好。

  国际日间手术学会秘书詹·苏士认为,在日间手术中心,麻醉师是一个重要角色。手术前的评估、手术方案制定、术中术后恢复,麻醉师都要参与。在比利时,日间手术中心的负责人必须是麻醉师或外科医生,他们负责中心运营,保持日间手术运行流程顺畅。

  “日间手术推广难,医院管理流程不科学是一个重要原因。例如,患者24小时出院,病历还没写好;患者要出院,出院手续还办不好。”中国医师协会麻醉学医师分会副会长左明章说,开展日间手术,需要医院优化手术流程,建立质量管理体系,真正方便患者。

  从住院连续管理到社区管理监护,日间手术是一个系统工程,需要全程连续管理,像接力棒一样传递下去,做到无缝衔接。

  日间手术在各国发展初期都有过不被接受的情况,需要改变患者和家属“手术必须住院”的观念。日间手术患者在医院时间较短,需要患者和家属更多地参与到术前准备和术后管理中。美国日间手术中心专家介绍,患者教育是保证日间手术质量的关键之一。医务人员需要充分了解患者病史和用药史,保证患者家属理解日间手术的概念及其作用。

  “欧美国家有较为完善的社区医疗,能够支撑起患者的术后康复,有专门的家庭医生负责术后随访。”赵蓉介绍,上海三级医院分布密集,得益于各级医院和社区形成的“医联体”,术后康复正逐渐向社区下沉,问题并不突出。我国大医院开展日间手术没问题,但社区医疗相对薄弱,无法承接术后的康复,患者只能滞留在大医院。

  “由于中国医生的水平不同,需要首先在三级医院开展日间手术,随着二级医院服务能力的提升和全科医生的培养,日间手术会逐步转移到二级医院和县级医院。”焦雅辉说。

  通过对传统住院模式再造及管理模式优化,能够在不增加医疗资源的同时提高效率,改善患者住院体验。作为先行者的华西医院在推广日间手术在实践过程中,有哪些地方可供我们借鉴呢?

  2009年,华西医院在启动日间手术时设置了专门的日间手术中心:有24张床和6个独立的手术室。最初,只是开展疝气修补术等小手术。医生、患者对手术的质量和安全不放心,因而每天只有10来位病人会选择日间手术。为了打消大家的顾虑,华西医院日间手术中心制定了一套完整的日间手术医疗质量和安全保障措施,包括医生、患者、手术术式准入标准,入院前麻醉、出复苏室、出院等3个评估标准,住院期间、出院后应急预案和出院后随访计划等。

  根据规定,家属愿意并有能力在家完成护理,术前麻醉评级为1级~2级的患者才能接受日间手术;对于日间手术的主刀医生和麻醉医生,要求具有高年资主治医生以上职称,并经医院授权委员会讨论同意方可获取日间手术资格;对手术术式,则要求术后出血风险小、气道受损风险小、能快速恢复饮食和饮水,以及患者的术后疼痛可用口服药缓解,不需要特殊术后护理。

  当医院准备将三级手术——腹腔镜胆囊切除术引入日间手术时,曾遭到很多医护人员反对,争论焦点在患者严重并发症的处理上。医院组织相关专家,通过查阅大量文献并结合手术案例,确定该手术的严重并发症大都出现在术后8小时~12小时,即使有严重并发症出现,也是患者在日间病房的住院期间。在这一结论的基础上,医院才将该手术纳入日间手术的范畴。

  患者在入院前需在门诊完成术前检查,再经门诊麻醉医师评估达到日间手术的准入标准,才去日间手术接待处预约手术时间;患者在手术后出复苏室前,由复苏室医师根据生命体征、意识状态等指标进行评分,达到标准才可出复苏室;患者出院前由病房医师根据其生命体征、有无恶心呕吐、伤口出血情况等评分,达到相应标准才准予出院。医院还规定,若患者在手术中或手术后出现严重并发症,将通过绿色通道转入专科病房,继续治疗;若出院评估不能达到相应标准,则转入相应病房或社区卫生服务机构安排住院。患者出院后,如出现严重并发症,可通过随访电话与日间手术中心随访人员联系,从绿色通道直接入院,接受治疗。

  推进日间手术,少不了技术方法和理念的改进。2010年,华西医院将快速康复理念引入日间手术领域,即采用有循证医学证据的围手术期处理优化措施,减少手术患者生理及心理的创伤应激。

  比如,传统的术前禁食时间是12小时,禁饮时间是4小时。根据文献报道和实践,他们将禁食、禁饮时间修正为术前6小时和2小时,并请患者在术前饮用碳水化合物饮料或能量合剂等,以减少患者的饥饿感,进而增加对手术的耐受性,降低术后不良反应发生率。

  麻醉方法也有所优化。局部麻醉若是能够满足手术需要,就尽量不选择全麻;若必须全麻,则使用起效快、作用时间短的麻醉剂,保证患者快速清醒,以利于术后早期活动。

  术中,他们会尽量减少输液,因为过多输入盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,有可能增加患者术后并发症的发生率,延长住院时间。术后,医疗团队还会引导患者早期恢复正常饮食,早期下床活动,并加强术后镇痛管理,改善患者的焦虑心情。

  一项针对该院病人的随访调查显示,华西医院日间手术病人术后恶心呕吐发生率为0.5%,延迟出院率为0.56%。术后28天发生并发症的比例为3.4%,主要是伤口疼痛或出血,无严重并发症发生。术后再次就诊率为2.9%,再次住院率为0.5%。

  华西医院日间手术中心目前共有三种运行模式:集中收集中治;分散收分散治;集中收分散治。该院日间手术中心主任马洪升称,这是随着日间手术量的逐步递增探索而得。

  “集中收集中治”模式的运行流程是,先由日间手术中心完成患者预约,再由各科室派出医生到日间手术中心的手术间执行手术。当该模式不能满足患者需求后,华西医院于2010年推行日间手术“分散收分散治”模式,即各科病房拿出一定的床位用于日间手术,手术预约和执行都在各科室完成。“这种方式不利于日间手术的统一管理。”马洪升说。基于此,2014年,日间手术中心又采取“集中收分散治”模式。“这种模式是由日间手术中心统一安排日间手术的预约、患者收治,再分到各个专科实施日间手术,患者出院后由我们统一随访。”

  马洪升介绍,目前这三种模式在并行,但未来会慢慢把“分散收分散治”全部调整为“集中收分散治”,使日间手术的入口和出口都在日间手术中心。

  2011年年底,华西医院对当年下半年选择日间手术的609名患者进行调查。结果显示,仍有50.4%的患者担心出院后出现不适不能得到及时处理;对没有医护人员照护下的康复,39.4%和22%的患者表示在医学知识方面和心理上准备不足。

  2012年3月,华西医院开始探索构建日间手术延伸服务模式。对符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人,医院会将病人资料转回到离其住所最近的社区卫生服务机构,由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。截至目前,成都市5个主城区中的3个区都已与华西医院构建了日间手术转诊关系,共涉及39个社区卫生服务中心,已有500多名病人通过这一延伸服务模式完成了转诊。

  一是成立日间手术管理委员会,并以此为管理基础,对进入日间手术的科室、术式的临床路径的建立和实施的制度进行管理,做好以后成熟一个开展一个。二是加强第三方评估,将出院后病人的生活质量和医护人员服务态度委托四川大学工商管理学院进行评估,以便建立客观公正的监控体系。三是继续加大与社区医院的合作范围和合作项目,实现医院与社区连续性的无缝化护理和医疗服务。

  ”除此之外,还将加强与各科室沟通与协调,适时适度扩大日间手术服务范围和数量;探索新的绩效模式,提高日间手术绩效分配比例,提高医师积极性;改变运作模式,将单一的日间手术中心对应一个护理单元改成多个医疗单元对应一个护理单元的综合病房,实现医疗指标和业务收入回归科室、提高科室效率、改善绩效的目的,“由此来构建长效机制以推动日间手术的全面展开和持续发展。”

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